Доработать сайт

Имеется: Сайт (одностраничник), на котором есть форма оформления заказа. Все заказавшие, записываются в таблицу БД (подобная тому, что мы с вами обсуждали), в которой есть поля: ФИО, емайл, телефон.
Необходимо: Сделать форму подтверждения заказа таким