Форма-анкета на сайт

Добрый день!

На сайте есть 5 ссылок.

Требуется сделать так:

1) Посетитель жмет на ссылку
2) Открывается анкета (2-3 поля) типа такой – (она уже сверстана, это как пример всплывающей анкеты)
3) Пока а