Модуль оплаты сервис рассылок

Есть сайт на Wordpress:
6. Разделение баз рассылок по датам и неделям

По сути нужно убрать все поля на самом лендинге и оставить только кнопку оставить заявку. По которой будет выходить всплывающее окно. В нем:
Поле: