Нужен скрипт для сбора контактов,по виду-онлайн консультант

Нужна форма для сбора контактов, стилизованная под онлайн-консультант (пример посмотрите на сайте urist*home.ru – убрать звездочку, правый нижний угол).

Из нужного функционала:

1. Определение ip клиента и региона ip;
2. Захват адреса